epicrisis는 이전에 입원 한 사람의 출구에서 개최, 임상 적 완전하고 상세한 요약입니다. 이 요약은 질병의 시작부터 해결까지 입원 과정에 대한 정보를 제공합니다. 의료 퇴원 보고서와 동일합니다.
퇴원 당시의 위기를 기록하는 것은 치료 의사의 책임입니다. 이 책임은 환자와 관계를 맺은 전문가에게만 위임 할 수 있습니다.
환자의 병력에는 사람의 현재와 과거의 건강 상태에 관한 모든 정보가 있습니다. 입원 중에이 문서는 상담 또는 입원의 이유와 임상상 진화를 아는 데 유용합니다. Epicrisis는 거기에 포함 된 가장 관련성이 높은 데이터를 기반으로 임상 기록을 종합합니다.
다른 의료 기록과 마찬가지로,이 위기는 진실하고 합법적이며 기밀입니다. 여기에 포함 된 정보는 환자에게 중요하므로 명확하고 일관 적이며 신뢰할 수 있으며 검증 가능해야합니다. 최신 및 업데이트 된 데이터를 기반으로 추가 의료 지침을 제공하는 도구입니다.
epicrisis는 데이터의 내용과 순서를 존중하지만 글의 형식과 스타일에는 차이가 있습니다.
그것은 무엇입니까?
잘 수행 된 epicrisis가 가져다주는 많은 이점이 있습니다. epicrisis의 유용성은 각 개인이 자신의 건강 상태를 알 권리와 개선 또는 치료를 위해 수행되는 절차와 관련이 있습니다. 퇴원시 환자는 의료 보고서를받을 권리가 있습니다.
-환자에게 질병 및 치료 또는 개선을 위해 적용된 치료에 대한 데이터를 제공합니다.
-다른 의사가 개인의 병력과 이전 치료를 알 수 있도록 참조 소스.
-과실 (법적)에 대한 클레임이나 소송을 제기 할 때 유용한 도구입니다.
-외래 치료 및 건강 유지를위한 제안 및 권장 사항을 공개합니다.
형질
-객관적이어야합니다. epicrisis의 내용은 병력에 의해 제공된 의료 기록을 기반으로합니다. 허위 정보를 포함하거나 다른 문서에 노출 된 내용에 추가 내용을 추가해서는 안됩니다.
-명확한 노출. 의학 용어가 포함되어 있음에도 불구하고 내용은 해석하고 이해하기 쉬워야합니다.
-일관성. 질병의 일련의 기록은 진화와 연대기 측면에서 현실과 관련이 있어야합니다.
- 진실. epicrisis가 제공 한 데이터는 환자가 말한 내용 및 기록과 일치해야합니다. 의사의 의견과 서면 평가도 변경없이 제시되어야합니다.
-의료 법적 문서. 역사와 주권은 모두 각 환자에게 수행되는 의료 행위의 지원을 구성합니다. 소송과 같은 모든 법적 조치는 이러한 문서에 포함 된 정보를 고려합니다.
어떻게 되나요?
epicrisis는 병력에 포함 된 데이터를 기반으로해야합니다. 내용은 문서에서 제공하는 데이터를 충실하게 반영해야하므로 객관성이어야합니다. 따라서 변경 또는 수정을 허용하지 않습니다. 퇴원 의료 보고서의 준비는 치료 의사에 해당합니다.
일반 데이터
문서는 보건 기관이 식별되는 형식으로 작성되어야합니다. epicrisis의 구조에는 성명, 성별, 나이, 신분증 및 거주지 주소를 포함하여 환자의 정확한 신분증이 포함되어야합니다. 퇴원 일을 기록하는 것이 중요합니다.
클리닉 역사
-상담 사유 및 질병 요약
-그가 보건소에 입원 한 잠정 진단.
-정확한 입원 및 퇴원 날짜를 나타내는 입원 시간
진화
이것은 입원 중 질병의 진행 과정을 종합적으로 설명합니다.
-입원 중 환자의 임상 상태.
-검사실, 영상, 특수 검사 등 보완 건강 검진 결과
-추가 평가 또는 검사 결과로 인한 진단의 변화.
-입원 기간 중 합병증.
-입원 동기와는 다른 질병이나 임상 상태의 소견
치료
사용 된 의료 및 약물을 고려하여받은 치료에 적용됩니다. 이 치료는 약리학 적이거나 비 약리학적일 수 있습니다.
수행 된 치료 및 경미한 수술과 같은 다른 절차가 포함됩니다. 수술의 경우 수행되는 중재 유형을 지정해야합니다.
결론
여기에는 입원 후 의학적 판단이나 결론이 포함됩니다. 이것은 환자의 건강 상태에 대한 최종 결과를 설정합니다.
-총 치유.
-부분 치료.
-임상상의 지속성 또는 만성적 과정으로서의 고려.
-예후, 개선이 없거나 만성 질환 인 경우.
추천
-약리학 적, 일시적 또는 영구적 인 약물 노출.
-비 약물. 다이어트, 신체 활동 권장 사항, 휴식 요법.
-치료 의사 또는 서비스를 담당하는 후속 의료 상담. 이것은 퇴원 후 건강 상태를 확인하기 위해 수행됩니다.
-입원 기간 중 진단 된 질병의 경우 전문의에게 의뢰
-필요한 경우 물리 치료 및 재활.
-일시적 또는 영구적 장애. 질병의 육체적 또는 정신적 결과에 해당하는 결론.
마지막으로 보고서에는 치료 의사의 신분증, 서명 서명 및 전문 자격 관련 데이터가 있어야합니다. 기관 경영진의 도장과 서명은 보고서 작성에 대한 보증이 될 것입니다.
예
SCDJ 병원
Epicrisis
환자 : Juan Pérez
나이 : 40 세
아이디 : 18181818
날짜 : 2018 년 6 월 16 일
주소 : Main street # 12. Independencia Avenue. 출신 도시.
의료 요약
상담 이유 : 복통, 메스꺼움, 구토, 열 상승.
현재 질병 : 상복부의 심한 복통을 특징으로하는 3 일령 질병에 대해 상담 한 40 세 남성 환자. 열이 정량화되지 않았기 때문에 그는이 센터로갔습니다.
임시 입원 진단
1- 급성 수술 복부.
2- 급성 맹장염.
입학 일 : 2018 년 6 월 14 일
퇴원 일 : 2018 년 6 월 16 일
입원 일 : 3 일
진화
입원 이후 지속적인 증상이 있었던 환자. 절대식이 요법, 수분 공급, 준 임상 검사 및 수술 평가가 표시됩니다. 실험실은 18,000 x mm3의 카운트로 백혈구 증가증을 결론 내 렸으며 오른쪽으로 솔직한 편차가있었습니다.
외과 적 평가를 통해 급성 충수염의 진단을 확인하고 수술 전 응급 평가와 수술이 요구됩니다.
합병증없이 수술 후. 심혈관 평가는 고혈압 수치가 어제까지 유지되어 항 고혈압제 효과가있는 것으로 나타났습니다.
오늘은 임상 사진이 개선되어 퇴원이 결정됩니다.
치료
수술 : McBourney 기술에 의한 충수 절제술.
약리학 : 항생제 요법, 고혈압, 수화 + 위 보호.
결론
수술 직후 합병증없이 중재 시행 후 임상 적으로 개선 된 환자. 음식을 용납합니다. 가능한 한 빨리 심장 관리에 가야합니다.
방전 진단
1- 수술 직후 충수 절제술.
2- 동맥 고혈압.
추천
-7 일 동안 항생제 치료. 통증이있는 경우에만 진통제.
-의료 통제까지 부드러운 식단. 수술 상처의 매일 치유.
-1 개월간 육체적 휴식.
-10 일 만에 의료 관리.
-혈압 조절을 위해 내과 또는 심장과 상담을 받으십시오.
치료 의사
일정 20202020
카드 N ° 131313
건강 등록 2323
참고 문헌
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