감시 이벤트가 아닌 질병의 자연 경과에 관련된 예상치 못한 상황입니다 풋 물리적 무결성, 건강 및 위험 환자의 경우에도 생명. Sentinel 이벤트는 일반적으로 의료진의 성과와 관련이 있습니다.
이러한 이벤트는 대부분의 경우 의료 프로세스 중 인적 또는 장비 오류와 관련됩니다. 센티넬 이벤트를 올바르게 식별하는 것의 중요성은 대부분이 올바른 동작 프로토콜을 구현하여 피할 수 있다는 것입니다. 목표는 비율이 0에 가까워지는 것입니다.
수술 중 감시 사건 예방 체크리스트
Sentinel 이벤트는 직원과 기관에 윤리적 및 법적 영향을 미칩니다. 모든 의료 행위의 집행은 개인의 책임이지만 기관은 환자의 안전을 보장해야합니다. 이를 위해 적절한 감독 조치뿐만 아니라 각 경우에 조치 프로토콜을 구현합니다.
주요 특징
이상 반응이 감시 사건으로 간주 되려면 두 가지 기본 특성을 충족해야합니다.
-손상을 입히거나 환자의 건강이나 생명을 위험에 빠뜨리십시오.
-의료 절차 자체가 아니더라도 건강 관리 과정 중 절차와 관련이있는 경우.
이런 의미에서 첫 번째 요점은 환자 치료 중 오류를 감시 사건으로 분류하는 경향이 있기 때문에 매우 중요하지만 중요하지 않을 수 있으며 정확하지 않습니다.
해를 끼치거나 환자를 위험에 빠뜨 림
혈액 샘플을 채취하려고하는데 첫 번째 천자에서 검사를 할 수 없어 두 번 더 시도해야하는 검사실 조교의 경우를 예로 들어 보겠습니다.
의심 할 여지없이 이것은 환자에게 불편 함을 유발하지만 어떤 경우에도 그의 건강이나 생명을 위험에 빠뜨리지 않으므로 감시 사건으로 분류 될 수 없습니다.
반대로 헤파린 3 단위를 처방받은 환자가 병이 섞여서 대신 인슐린 3 단위를 투여받은 경우를 살펴 보자.
이 경우 인슐린 투여는 당뇨병이없는 환자에게 저혈당을 유발하여 사망에이를 수 있습니다. 따라서 이것은 센티넬 이벤트입니다.
환자의 건강을 돌보는 행위와 관련
환자가 주어진 약을 받고 집에서 침대에서 떨어지면 부작용이지만 X-ray 테이블로 이동하는 동안 들것에서 넘어지면 감시 사건입니다.
보시다시피 두 경우 모두 낙상이었고 두 사건 모두에서 의료 행위 자체가 발생하지 않았습니다 (주사, 수술, 연구 등). 그러나 두 번째 경우는 건강 관련 연구를 수행하기 위해 의료 기관 내에서 이전했기 때문에 감시 이벤트입니다.
추락은 환자의 건강과 생명에 해를 끼칠 수 있기 때문에 두 번째 추락은 두 가지 조건을 충족하여 센티넬 이벤트 자격을 얻습니다.
센티넬 사건과 부작용의 차이점
Sentinel 이벤트는 의료 개입 프레임 워크 내에서 생성되는 것이 특징이며 의료 환경의 조건과 의료 인력의 성과에 따라 달라집니다.
다른 한편으로, 이상 반응은 환자와 그의 반응 (생물학적 변수) 및 보건 요원이 통제 할 수없는 환경 요소와 관련된 변수를 가지고 있습니다.
가장 일반적인 감시 이벤트
이미 언급했듯이, 감시 이벤트는 건강 관리와 직간접 적으로 관련된 행위를 실행하는 동안 인적 오류 또는 기술적 실패와 관련이 있습니다.
일부 감시 사건은 의료 과실로 분류 될 수 있지만 다른 사건은 그렇지 않습니다. 이러한 이유로 두 용어가 실제로 특정 지점에서 겹치는 경우 때때로 혼동되지만 동일하지 않습니다.
가장 흔한 감시 이벤트는 다음과 같습니다.
-환자의 낙상.
-장비 오작동으로 인한 부상.
-잘못된 장소에서 수술.
-잘못된 절차 수행.
-어떤 상황으로 인해 치료 시행이 지연됩니다.
-의약품 투여의 혼란.
-다른 환자를 대상으로 한 혈액 제제의 투여.
-금기 약물의 표시 및 / 또는 투여.
목록은 길고 광범위한 의료 및 준 의료 행위를 포함하여 훨씬 더 확장 할 수 있습니다. 이것이 센티넬 이벤트의 모니터링 및 제어가 중요한 이유입니다.
마찬가지로, 인적 오류와 장비 고장을 방지하기위한 프로토콜 개발이 가장 중요합니다. 목표는 센티넬 이벤트가 0에 가까워지는 것입니다.
예
센티넬 이벤트의 몇 가지 예는 다음과 같습니다.
-환자는 휠체어의 느슨한 시트로 절단되었습니다.
-왼쪽 대신 오른쪽 눈이 수술되었습니다.
-손상 관리가 지시되었을 때 완전한 외상 수술을 시도했습니다.
-맹장염 환자는 이전에 수술을 수행 할 재료 나 인력이 없었기 때문에 입원 후 24 시간에 수술을합니다.-가능한 한 빨리 수행하도록 지시했습니다.
-헤파린 대신 인슐린을 투여받는 환자.
-두 개의 구형 농축액이 도착하는 경우가있을 수 있습니다. A는 환자 1, B는 환자 2입니다. 그러나 이들이 배치 될 때 확인 실패가 발생하고 각 환자는 서로 일치하는 구형 농축액을받습니다.
-페니실린에 알레르기가있는 것으로 알려진 환자는이 항생제를 투여받습니다.
유사 실패
마지막으로 준 결함을 언급하는 것이 중요합니다. 이는 모니터링 및 제어 프로토콜이 제대로 작동했기 때문에 피할 수 있었던 잠재적 감시 이벤트에 지나지 않습니다.
앞서 언급 한 가장 일반적인 감시 이벤트 두 가지를 예로 들어 보겠습니다. 혈액 제제가 잘못된 환자에게 투여되었을 수 있습니다. 그러나 수혈 번호는 의사, 간호사, 바이오 분석가가 서명해야하므로 책임자 중 한 명이 오류를 발견하고 수정했습니다.
잘못된 눈 수술에도 동일하게 적용될 수 있습니다. 이 경우 오른쪽 눈을 수술 할 예정이라고 생각했지만, 스크럽 간호사와 마취과의 체크리스트에서 예정된 수술이 왼쪽 눈에 대한 것으로 확인되어 심각한 오류를 피할 수있었습니다.
두 경우 모두 통제 조치의 올바른 실행으로 인해 중단 된 센티넬 이벤트라는 점을 감안할 때 이벤트는 준 실패로 분류됩니다.
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