임상 기록은 환자의 데이터가 필요한 경우, 진단을 확립하는 데 필요한 데이터가 치료 계획의 간호를 처방 기록되는 법적 기밀 문서입니다.
일부 보건소에서는 국가에 따라 임상 기록이 환자의 의료 기록과 동일한 것으로 간주됩니다. 서로 다른 것으로 간주되는 경우 파일에는 병력이 포함됩니다.
상기 파일에 포함 된 정보의 적절한 취급은 환자, 환자 치료에 관여하는 의료 전문가 및 기관에 법적 보호를 제공합니다. 특히 임상 및 통계 연구를위한 교육 프로그램을 지원하는 데 매우 유용합니다.
임상 기록은 환자의 건강 상태에 대한 기록이며, 선행 검사, 준 임상 검사, 실험실 검사, 진단, 예후, 치료 및 해당 치료에 대한 환자의 반응을 포함하는 서면 도구입니다.
여기에는 건강 팀에 필요한 데이터가 기록됩니다. 여기에는 모든 진행 기록, 상호 상담, 참고 문헌, 입원 에피소드, 수술 등이 포함됩니다. 즉, 환자의 건강 상태에 대한 연대순 기록이 포함됩니다.
임상 파일은 일반적으로 환자가 어떤 유형의 의료 조치를 요청하기 위해 공공 또는 개인 의료 기관에 갈 때 열립니다. 공중 보건 서비스를 제공하는 일부 국가에서는 의료 기록을 기록하고 정리하기위한 규정이 있습니다.
일부 보건 기관에서는 외래 진료를 위해 진료일이 아닌 전날에 진료 파일을 열어 환자의 모든 개인 정보를 확보 할 수 있도록하고 있습니다. 파일에 대한 식별. 현재 많은 기관에서 디지털화 된 기록을 사용합니다.
임상 기록의 특징
이 문서는 기밀 문서이며, 그 안에 포함 된 정보는 재량에 따라 의료 의무 규정에 따라 처리되어야합니다. 임상 기록은 기관 또는 의료 서비스 제공자에게 속합니다. 그러나 환자는 자신의 건강을 보호하기 위해 정보에 대한 권리가 있습니다.
모든 의료 기록에는 정확한 환자 식별 정보가 포함되어야합니다. 파일의 모든 메모지 또는 보고서는 환자의 이름, 각 절차의 날짜 및 시간,이를 준비한 사람의 성명과 사인 또는 디지털 서명으로 식별되어야합니다.
이는 환자의 질병 경과를 정확하게 반영해야하며 데이터를 변경하거나 위조 할 수 없습니다. 언어는 정확하고 기술적이어야하며 가능한 한 약어 나 두문자어를 포함해서는 안되며 수정이나 삭제없이 읽을 수있는 손글씨가 있어야하며 양호한 상태로 유지되어야합니다.
특정 국가에는 임상 기록 관리에 대한 규정이 있으며 공공 및 민간 기관은 마지막 등록 상담 후 최소 5 년 동안 임상 기록을 보관할 의무가 있습니다.
요약하면 임상 기록의 일반적인 특성을 나열 할 수 있습니다.
-잘 확인되었습니다.
-기밀.
-보험 (승인 된 의료인 만 액세스 할 수 있음).
-사용 가능 (필요한 시간에).
-양도 불가.
-읽을 수 있습니다.
-거짓말 안하는.
-내용이 정확하고 정확해야합니다.
-기술적 인 엄격함으로 정교합니다.
-완전한.
-환자 치료 및 의료 관리와 관련된 모든 의사 또는 보건 요원의 신원을 포함해야합니다. 성명, 자필 또는 디지털 서명 및 전문가 ID.
구성품
-전면 시트 : 유형, 이름 및 주소를 포함한 보건소 식별 데이터. 환자 병실의 이름, 성별, 나이, 주소 및 기타 필요할 수있는 데이터, 특히 건강 규정에서 요구하는 데이터.
-완전한 임상 기록.
-진화의 노트.
-실험실 및 캐비닛 결과.
-등록 카드.
-입원의 경우 : 입원 기록, 진행 기록, 퇴원 기록, 환자가 응급 서비스에 입원 한 경우 초기 응급 기록, 관찰 기록, 수술 전 기록, 수술 후 기록 케이스.
-참조 메모 및 / 또는 양도.
-상담 및 참조.
-사회 워크 시트.
기타 문서 : 사전 동의. 간호 시트. 의학적 징후 시트.
병력
병력은 치료 의사가 작성해야하며 다음으로 구성됩니다.
-심문 : 신분증, 가족력 및 유전 상태, 개인 병력 (중독이있는 경우 포함), 비 병리, 질병 또는 현재 질병 (흡연, 음주 및 기타 포함) 및 장치 및 시스템에 의한 질문 육체.
-물리적 탐험. 최소한 습관 (스포츠, 좌식 등), 활력 징후 (맥박, 체온, 혈압, 심박수 및 호흡 수), 머리, 목, 가슴, 복부, 사지의 데이터가 있어야합니다. (상하) 및 생식기.
-이전 및 현재 연구 결과.
-이전에 사용한 치료법 또는 치료법 및 그 결과.
-진단.
-치료 및 의학적 징후; 약물의 경우 최소한 투여 량, 경로 및 주기성을 나타냅니다.
-진화 노트는 각 외래 진료시 담당 의사가 작성해야합니다.
중요성
임상 기록은 의사-환자 면담의 결과로 준비된 문서와 각 입원 환자의 로그입니다. 각 파일은 병원에 도착한 각 임상 사례 또는 사무실에 들어오는 각 환자의 주문 된 임상 데이터를 저장합니다. 의학에 대한 지원, 교육 및 연구의 기초입니다.
이는 기관 관료제의 또 다른 역할이나 단순한 행정 절차가 아니며 임상 기록의 중요성은 의사-환자 관계를 초월합니다. 환자에게 파일이 있다는 것은 신뢰를 의미하며, 또한 그에게 관심이 있음을 의미합니다.
치료 의사의 경우 진단 및 치료 요소를 제공하는 데이터베이스이며 특정 사례에 대한 연구 프로그램, 연구 또는 치료에 대한 데이터를 포함합니다.
훈련중인 의사에게 임상 기록은 그의 귀중한 학습 도구입니다. 임상 세션에서 기록은 이론과 실천을 연결하는 기본 축입니다.
간호사에게 임상 기록은 치료 의사와 의사 소통하는 도구이며 일반적으로 치료 관리에 결정적인 관찰 및 지속적인 감시 결과를 포함합니다.
임상 연구를위한 데이터베이스로 질병 및 사망 데이터를 계산하고 역학 감시 및 건강 교육 시스템을 구현할 수 있습니다.
임상 기록이 전자적이면 저장 공간과 같은 몇 가지 이점이 있습니다. 정보는 치료 의사와 승인 된 직원의 상담을 위해 즉시 사용할 수 있습니다. 또한 상호 연결된 시스템에서 약국, 실험실 및 건강 검진 명령을 즉시 발행 할 수 있습니다.
임상 기록의 예
다음은 스위스 출신의«Handy Patients Enterprise»회사가 개발하고 많은 유럽 및 미국 국가에서 구현 된 전자 의료 기록의 일부 형식의 예입니다.
전자 의료 기록의 예 (출처 : Wikimedia Commons를 통해)
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